Oggi parliamo di algodistrofia perché, proprio in questi, giorni ho dimesso due pazienti dopo un ciclo di ossigenoterapia iperbarica effettuato per algodistrofia di Sudek; in entrambi casi abbiamo osservato un’ottima risposta clinica, traendone grande soddisfazione.
L’algodistrofia è una realtà clinica assai invalidante nota fin dal 1864, quando fu descritta da S.W Mitchell sui soldati della guerra civile americana1.
Per algodistrofia si intende una condizione dolorosa cronica, più frequentemente post traumatica, che di solito colpisce un’estremità2, che si manifesta con un dolore sproporzionato rispetto a quanto atteso per il trauma che lo ha scatenato e che tende a persistere nel tempo senza una motivazione evidente.
Nel passato l’algodistrofia ha avuto numerose denominazioni (distrofia simpatico riflessa, trofoneurosi simpatica, causalgia, atrofia di Sudeck, atrofia ossea acuta, osteoporosi dolorosa, ecc…); dal 1993, a seguito di una consensus conference dell’International Association for the Study of Pain (IASP) si preferisce denominarla sindrome dolorosa regionale complessa (Complex Regional Pain Syndrome – CRPS) 3.
La clinica della CRPS è piuttosto articolata. Il dolore è il sintomo principale ed è indispensabile per fare diagnosi, ma non è il solo sintomo; spesso si associano, nelle fasi di esordio, edema (gonfiore) ipertermia e cianosi cutanea che divengono, col volgere del tempo, pallore, ipotermia e atrofia cutanea; sono frequentemente presenti anche iperidrosi, contrattura muscolare e riduzione della articolarità attiva, atrofia muscolare e perdita di forza, alterazione degli annessi cutanei (perdita dei peli e modificazione delle unghie) e atrofia ossea.
La CRPS viene distinta in tipo 1 quando insorge spontaneamente o a seguito di un trauma dell’osso o dei tessuti molli e in CRPS tipo 2 quando è conseguente a una lesione di un nervo periferico documentata. In questo caso, la clinica è decisamente più grave in quanto il dolore è assai difficilmente controllabile, si associa grave allodinia, ovvero, vengono percepiti come dolorosi stimoli che non dovrebbero esserlo e sono presenti i deficit neurologici connessi alla lesione della terminazione nervosa (paralisi periferica e/o perdita della sensibilità).
Le cause della CRPS tipo 1 non sono del tutto note, ma si pensa che la sintomatologia sia sostenuta da una attivazione del sistema nervoso simpatico che causa liberazione di neurotrasmettitori e interleuchine infiammatorie responsabili della vasodilatazione che sostiene la sintomatologia sopra citata4.
La CRPS tipo 1 è più frequente nelle donne rispetto agli uomini e predilige la fascia d’età fra i 30 e i 50 anni.
L’algodistrofia, anche nelle forme CRPS tipo 1, non tende alla risoluzione spontanea, anzi a volte il protrarsi della sintomatologia dolorosa, la perdita della fisiologica motricità e le conseguenti alterazioni del carico causano uno stato di atrofia ossea che può condurre a fratture patologiche o all’insorgenza di osteonecrosi.
La diagnosi è in un primo momento clinica e deve tener conto dei sintomi e dei segni clinici presenti. Oggi, la risonanza magnetica nucleare è l’indagine più importante per confermare la diagnosi mettendo in evidenza il tipico edema intra spongioso nelle sequenze STIR. Alla radiografia standard, l’occhio esperto del radiologo, guidato dalla clinica, può percepire una maggiore radio trasparenza del segmento osseo algodistrofico rispetto al contro laterale sano. In alcuni casi viene utilizzata anche la scintigrafia ossea per escludere malattie neoplastiche e processi infettivi.
Se oggi la diagnosi non presenta particolari problemi, la terapia non dà altrettanta soddisfazione.
Il trattamento della CRPS si basa principalmente sul tentativo di controllare il dolore e interrompere il circolo vizioso: dolore – impotenza funzionale – ipotrofia – danno tissutale – dolore. Vengono impiegati singolarmente o in associazione analgesici oppioidi, anti infiammatori, steroidi, pregabalin, e bifosfonati. Questi ultimi si gioverebbero sia dell’azione antalgica sia dell’effetto anti riassorbitivo sull’osso porotico (il neridronato ha avuto l’indicazione in scheda tecnica).
Purtroppo, anche nelle forme di CRPS 1 il dolore sembrerebbe almeno in parte conseguente a sofferenza delle terminazioni nervose5 e non risponde bene alla terapia antalgica. Largamente utilizzata anche l’applicazione di campi magnetici per contrastare ipotrofia ossea e la fisioterapia riabilitativa che trova, però, ostacolo nella persistenza del dolore.
Poco si sa dell’impiego dell’ossigenoterapia iperbarica per il trattamento della CRPS.
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Oggi, facendo una ricerca su Pubmed con queste parole chiave “hyperbaric oxygen therapy for Complex Regional Pain Syndrome” compaiono 13 risultati, per la maggior parte case report, ma anche un trial6 e due review che danno un riscontro positivo.
La nostra esperienza nel trattamento dell’algodistrofia risale agli anni novanta e, come spesso accade, è iniziata quasi per caso. In quegli anni, infatti, si facevano i primi trattamenti per l’osteonecrosi asettica della testa del femore, la cui diagnosi veniva effettuata con la risonanza magnetica.
Si dà il caso che negli stadi iniziali dell’osteonecrosi d’anca, stadio 1 di Steimberg7, il riscontro RM è quello di edema intra spongioso ampiamente diffuso alla testa del femore, spesso fino al collo chirurgico, in assenza di franche perdite di sostanza o di altri segni patologici. In questa fase il paziente è molto addolorato e dal punto di vista radiologico è impossibile distinguere un osteonecrosi da ciò che potrebbe anche essere algodistrofia.
Così, in fase di accettazione del paziente, ci capitava immancabilmente di trovarci difronte a referti radiologici interlocutori che concludevano con: “…compatibile con algodistrofia o osteonecrosi”; invece, in fase di dimissione, quando il paziente guariva, il responso del radiologo, scettico sulla possibilità che la terapia iperbarica potesse risolvere un quadro di iniziale osteonecrosi, concludeva che doveva essersi trattato di un’algodistrofia fortunosamente risolta.
Non ho mai capito se questo atteggiamento di incredulità doveva farci sentire orgogliosi per aver raggiunto un risultato inatteso, oppure offesi per la scarsa considerazione del nostro lavoro; ma i pazienti guarivano e ciò ci bastava.
In ogni caso, il dato certo e inconfutabile è che la reazione edemigena svelata dalla risonanza magnetica mette in chiara evidenza una condizione di sofferenza dell’osso e l’ossigenoterapia iperbarica è indubbiamente efficace per favorire il riassorbimento dell’edema e attenuare il dolore ad esso connesso e prevenire l’ulteriore degenerazione del processo patologico.
Questo fu l’inizio; poi, avendo constatato l’indubbia efficacia nel trattamento delle reazioni edemigene delle teste femorali, non abbiamo esitato a concedere il trattamento anche ai pazienti che richiedevano la terapia iperbarica per un’algodistrofia di altri distretti anatomici che persisteva nel tempo nonostante le terapie effettuate. D’altronde, i presupposti farmacodinamici dell’ossigenoterapia iperbarica facevano supporre di poter essere efficaci anche in quella condizione e così è stato.
La nostra esperienza clinica nel trattamento della CRPS tipo 1 è positiva e nella maggior parte dei casi trattati, poiché, di norma, assistiamo a una remissione relativamente rapida della sintomatologia dolorosa che si accompagna alla normalizzazione del quadro RM dove si riduce, a volte fino a scomparire del tutto, l’edema intra spongioso.
I casi di CRPS e i risultati post ciclo terapeutico con OTI
Vediamo i 2 casi di CRPS tipo 1 molto simili nell’anamnesi e nell’evoluzione che, proprio in questi giorni, hanno finito il ciclo terapeutico con ottimi risultati clinici, funzionali e strumentali.
Caso 1:
Il caso 1 si riferisce a un maschio di 75 anni, con vita ancora attiva incorso nella CRPS 1 a seguito di una distorsione di caviglia. All’accettazione il paziente riferiva dolore molto intenso con NRS 1-10 = 8 e impotenza funzionale. Il dolore era presente da circa 1 anno e mezzo e il paziente deambulava con 2 antibrachiali non essendo in grado di dare carico al piede. Aveva effettuato terapia medica con scarsi benefici. Ha fatto 50 sedute di ossigenoterapia iperbarica e alla dimissione, il dolore era scomparso, NRS 1-10 = 1 e la deambulazione era libera.
Caso 2:
Il caso 2 si riferisce a una femmina di 75 anni incorsa nella CRPS 1 a seguito di tendinopatia insorta per sovraccarico funzionale. All’accettazione la paziente riferiva dolore molto intenso con NRS 1-10 = 9 e impotenza funzionale, presenti da circa 8 mesi; deambulava con 2 antibrachiali. Alla dimissione, assenza di dolore, NRS 1-10 = 1 e deambulazione libera.
In entrambi i casi, i pazienti sono giunti al Centro iperbarico dopo un tempo molto lungo dalla diagnosi e dopo il fallimento delle terapie così dette convenzionali, sulla cui efficacia sappiamo di non poter contare troppo.
Il mio lavoro consiste anche in questo. Nel far conoscere a Medici specialisti di altre discipline le indicazioni e le potenzialità dell’ossigenoterapia iperbarica affinché smetta di essere utilizzata come estremo eroico tentativo terapeutico, ma entri in circuiti multidisciplinari dove ogni tassello ha la sua importanza per giungere al risultato finale: la guarigione del paziente.
- Mitchell SW, Morehouse GR, Keen WW. Gunshot wounds and other injuries of nerves. Philadelphia: Lippincott & Co 1864 (reprinted in Clin Orthop Relat Res 2007;458:35-9).
- Maihofner C, Seifert F, Markovic K. Complex regional pain syndromes: new pathophysiological concepts and therapies. Eur J Neurol 2010;17:649-60.
- Todorova J, Dantchev N, Petrova G. Complex regional pain syndrome acceptance and the alternative denominations in the medical literature. Med Princ Pract 2013;22:295-300.
- Marinus J, Van Hilten JJ. Clinical expression profiles of complex regional pain syndrome, fibromyalgia and a-specific and repetitive strain injury: more common denominators than pain. Disabil Rehabil 2006;28:3351-62.
- Sommer C, Kress M. Recent findings on how proinflammatory cytokines cause pain: peripheral mechanisms in inflammatory and neuropathic hyperalgesia. Neurosci Lett 2004;361:184-7.
- Kiralp MZ, Yildiz S, Vural D, Keskin I, Ay H, Dursun H. Effectiveness of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of complex regional pain syndrome. J Int Med Res. 2004 May-Jun;32(3):258-62. doi: 10.1177/147323000403200304. PMID: 15174218.
- Steinberg ME, Hayken GD, Steinberg DR. “A quantitative system for staging avascular necrosis”. J Bone Joint Surg Br 1995; 77:34-41.
Dott. Ferruccio Di Donato
Laurea in Medicina e Chirurgia Università di Bologna
Specializzazione in Medicina del Nuoto e delle attività subacquee – istituto di fisiologia umana Università di Chieti
Ordine Dei Medici di Bologna N° 11812
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