Tre sono le principali applicazioni dell’Ossigeno Terapia Iperbarica (OTI), previste con erogazione a carico del Sistema Sanitario Nazionale, in patologie in atto o a rischio dell’osso mandibolare:
- il trattamento dell’osteonecrosi;
- l’osteomielite;
- la prevenzione nell’estrazione dentaria a pazienti andati incontro a pregressa radioterapia per neoplasie del compartimento testa e collo.
L’osteonecrosi mandibolare vede come cause principali l’assunzione di farmaci attivi sul metabolismo osseo, come la classe dei bifosfonati e gli inibitori dell’angiogenesi, o la pregressa radioterapia per neoplasie coinvolgenti il compartimento testa e collo; in questo caso l’entità nosologica è da definirsi osteoradionecrosi e rappresenta una patologia ben distinta dall’osteonecrosi da farmaci.
L’osteomielite mandibolare rappresenta l’esito di un’infezione dei tessuti molli che ha coinvolto le strutture ossee e può complicare un quadro di osteonecrosi.
Il trattamento OTI nella prevenzione dell’osteonecrosi mandibolare invece è un percorso terapeutico preventivo che possono intraprendere le persone che nel corso della propria vita sono andate incontro a pregressa radioterapia per neoplasie del compartimento testa e collo; questa condizione sembra aumentare il rischio di sviluppare la problematica a seguito di interventi odontoiatrici come l’estrazione dentaria.
Tutte queste patologie, per quanto rare, quando si sviluppano possono portare a gravi ripercussioni sulla qualità della vita delle persone affette e sono di difficile ed impegnativa gestione socio-sanitaria.
La mandibola sembra essere più soggetta a queste patologie o più a rischio di svilupparle rispetto alla mascella a causa di una relativa minore vascolarizzazione di questa struttura ossea.
Lo sviluppo di osteonecrosi mandibolare da farmaci, cioè della “morte cellulare” di parti di osso, è un processo patologico degenerativo e distruttivo. Questo processo viene definito come esposizione ossea nella regione maxillo facciale che non guarisce entro 8 settimane in persone che hanno assunto agenti attivi sul metabolismo osseo o inibitori dell’angiogenesi (prevalentemente bifosfonati e denosumab), e in persone che non hanno una storia clinica di radioterapia per neoplasie testa e collo.
I meccanismi fisiopatologici responsabili dello sviluppo di questa patologia non sono ancora del tutto chiari ma sembrano un insieme di alterazioni delle funzioni riparative cellulari e angiogenetiche a seguito di queste terapie.
Queste terapie possono complicare procedure medico chirurgiche a carico del compartimento maxillofacciale, come per esempio l’estrazione dentaria, con lo sviluppo di osteonecrosi o osteomielite.
L’uso dei farmaci ad alti dosaggi è una terapia di supporto nei pazienti oncologici con metastasi ossee che ha l’obiettivo di prevenire fratture patologiche e necessità di radioterapia o chirurgia specifica. In questo tipo di pazienti l’incidenza di osteonecrosi mandibolare si aggira fra l’1% e il 9% con forte impatto nella qualità della vita e difficile gestione terapeutica multidisciplinare.
Approfondisci leggendo l’articolo “New Clinical Practice Guideline on MRONJ” dell’organizzazione MASCC
Per ulteriori informazioni puoi leggere anche l’articolo “Interventions for managing medication-related osteonecrosis
of the jaw (Review)”
Nei pazienti che sono sottoposti a queste terapie per problematiche osteoporotiche, quindi a dosaggi molto inferiori, la patologia ha un’incidenza fra il 0.001% e il 0.01%.
Nei lavori sopra evidenziati si conferma, nonostante la non numerosa letteratura disponibile, come l’OTI possa essere un’opzione terapeutica nel percorso diagnostico terapeutico multidisciplinare di gestione di questa patologia.
Lo sviluppo di osteonecrosi mandibolare a seguito di radioterapia (osteoradionecrosi) per neoplasie coinvolgenti il compartimento testa e collo ha un’incidenza molto variabile fra il 3% e il 10% circa, ma riportata anche fino al 25%. Indubbiamente l’esperienza e il miglioramento delle tecniche di radioterapia hanno sempre più ridotto il rischio di sviluppare questo effetto collaterale, che comunque permane e influenza molto negativamente la qualità di vita del soggetto colpito.
In questa patologia si ritiene che lo sviluppo della necrosi dell’osso sia dovuta al danno indotto dalla radioterapia al substrato vascolare con danneggiamento dell’irrorazione dei tessuti molli e ossei.
In questa revisione sistematica “Hyperbaric oxygen therapy for late radiation tissue injury“, come in altri recenti lavori scientifici, l’OTI risulta un’opzione terapeutica nel percorso terapeutico del paziente affetto.
Per quanto riguarda l’osteomielite mandibolare, questa patologia può essere:
- acuta o cronica
- di origine primitiva (forma rara ad origine sconosciuta)
- a origine secondaria a patologie odontogene, infezioni paradontali e pulpali
- a estrazioni dentali e fratture infette.
Il denominatore comune quindi è un’infezione certa dell’osso e dei tessuti molli. Indubbiamente la presenza di una sottostante comorbilità come l’osteoradionecrosi o l’osteonecrosi da farmaci può favorire lo sviluppo di osteomielite.
Anche questo quadro clinico, ancor più delicato e complicato, prevede, nella gestione del precorso terapeutico, l’OTI come coadiuvante le procedure chirurgiche e farmacologiche del caso.
Approfondisci leggendo l’articolo “Outcome of different treatments for chronic diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible: a systematic review of published papers”
L’OTI, infine, trova indicazione nella prevenzione dell’osteonecrosi mandibolare e nell’estrazione dentaria in persone che sono andate incontro a pregressa radioterapia per neoplasie del compartimento testa e collo.
Approfondisci leggendo l’articolo “Interventions for preventing osteoradionecrosis of the jaws in adults receiving head and neck radiotherapy”
Questo particolare protocollo ha l’obiettivo di ridurre ulteriormente il già basso rischio di sviluppare questa patologia a seguito di pratiche odontoiatriche.
In particolare è previsto un ciclo di sedute OTI che precede l’approccio odontoiatrico, volto a migliorare il trofismo dei tessuti molli ed ossei e un ciclo subito dopo l’intervento con l’obiettivo di favorire i processi di guarigione.
I percorsi OTI previsti dai protocolli terapeutici possono prevedere dalle 30 alla 90 sedute a frequenza quotidiana con monitoraggio clinico specialistico embricando le terapie farmacologiche e chirurgiche del caso, con l’obiettivo di massimizzare l’efficacia terapeutica del percorso multidisciplinare di cura di queste patologie di difficile gestione, a prognosi incerta e molto impattante nella qualità della vita delle persone affette.
Per ulteriori approfondimenti si rimanda ai link sottostanti:
- https://iperbaricobologna.it/ossigenoterapia-iperbarica/osteonecrosi-asettica-o-vascolare/
- https://iperbaricobologna.it/ossigenoterapia-iperbarica/osteonecrosi-della-mandibola-ulcera-radionecrotica-e-proctite-post-attinica/
- https://iperbaricobologna.it/ossigenoterapia-iperbarica/osteomielite-cronica-refrattaria-otite-esterna/
Dott. Luigi Santarella
Laurea in Medicina e Chirurgia Università di Bologna,
Master di II° livello in Medicina Subacquea e Iperbarica
Ordine Dei Medici di Ravenna N° 3151
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